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王耀峰主任治疗小儿咳喘经验

    

 

  王耀峰主任,江苏省名中医,从事中医儿科工作五十余载,医术精湛,治学严谨,在运用中医药治疗小儿疾病具有丰富的经验。“肺常不足”,小儿咳嗽气喘为中医儿科常见疾病,王耀峰主任在临床中积累了较多的经验,今总结如下:

  一、王老认为:临床中只要闻及哮鸣之候,就可按哮论治。

  婴儿喘息(1岁以内):西医称之为毛细支气管炎,主要为呼吸道合胞病毒感染,起病急,哮喘重,病程较短。发作时与中医的“马脾风”相似,其咳喘是症,毒邪为本。有热就有毒,热因毒而起,无毒不起热,小儿哮喘之因与热毒有关。现代医学认为哮喘的病因有多种过敏源,如尘螨、花粉、病原微生物等,其实质皆为毒,素有“无毒不起病”之说。中医所讲外感六淫、内伤饮食皆可化毒为病,尤其哮喘发作之实者。其治则以解毒为主,多选射干、白鲜皮、白花蛇舌草、黄芩、重楼、紫草、苦参等。

  幼儿喘息(1~3岁)类同于西医的哮喘性支气管炎,其特征为痰作祟,以咳嗽、哮鸣、痰壅并重为主,病程较长,多有反复。其治重在除痰,痰稀则哮喘缓解,化痰多选半夏、胆南星、菜菔子、浙贝母、葶苈子、瓜蒌等。

  以上2型只要诊断及时,及早治疗,一般都预后良好。

  儿童哮喘(大于3岁)类同于西医的支气管哮喘,其病程长而多有反复,多顽固难治,与风、过敏有关,其治重在祛风,多选地龙、全蝎、僵蚕、蝉蜕、苍耳子等。如反复发作,治疗不彻底,则可延至少年或青春阶段,18岁前仍未愈者则很难治愈,常沦为沉疴之疾。

  王老认为,“治病之道,关键在于用药,用药之道,关键在配伍和剂量”。儿科哮喘,不论年龄大小,寒性哮喘多发,久咳伤肺,肺寒化热,就诊时肺寒多已化热。清代陈复正曾说:“小儿哮喘发作时,可以放胆用麻黄,其前提是哮作”。但在临床中用麻黄要小心,如为肺热可用石膏佐之。白果一药,止咳定喘有良效,但可以恋痰,所以哮喘初期及年龄较小患儿不用,以年龄较大患儿及老年人应用较多,一般用于久病、肾虚、气短、喘无力者;白前、款冬花药性偏温,有肺热时不能用,可用射干、前胡、葶苈子等清凉药。

  二、王老对哮喘的学术探讨和用药原理

  1. 注重补肾:先天肾不足和后天脾肺失调所致的肾虚和伏痰形成哮喘的发病之根。此根不是哮喘之后所留,而是发病之前便有。先天肾不足一禀赋、遗传、亏虚,为后天的伏痰形成创造了条件。伏痰指的是痰气而不是痰质,痰气是内痰,痰质是外。痰气是无形的,但可以感知;痰质是有形的,是可见的。痰气在一定条件下即形成炎质。痰的形成与肺脾关系最大,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,这是后天领域的问题,但其主宰在肾。肾为先天之本,五脏需先天肾精的滋养,肾虚则肺脾不足,脾虚失运,水湿内停;肺虚通调水道失职,湿浊蕴藏,形成痰气。故肾虚是因,痰气是果,因果并行,王老认为痰气伏于肾,亦称“伏痰于肾”,旨在强调肾虚是前提,痰的成因关键在肾,伏痰于肾是哮喘“夙根”。

  王老通过大量的临床观察,结出哮喘患儿在未发病前即表现出“痰蕴”状态,特征为虚胖、肉松、色白,湿疹,佝偻病等,治疗关键是治肾、固气、除伏痰,本在治肾,肾气充则御邪之力足,伏痰不蕴而除。

  2. 注重调理气机

  肺主气,主呼吸之气和一身之气,治节内外;固卫主表。肺通过宜发、肃降调节全身的气机,顾护卫表。肺的生理功能是以肺气的宣发与肃降为基础的,而肺正常的宣降功能又依赖于自身的肃降之性,肺属金,应西方、秋之气,以降为本能、以降为顺。《医门法律・·肺翔肺痿门》“人身之气,禀命于肺,肺气清肃则周身之气莫不服从而顺得”。肃降是宣发的前提和保障,只有肺气降才能正常宣发,一降一宣,气机畅达,而为“清虚之脏”。无论外感、内伤或其他脏腑病变,皆可病及于肺,首先影肺的肃降之能,故肺气上逆而发咳嗽、气喘等症。气逆与痰阻、络瘀互为因果,加重肃降失职,肺气上逆。

  王老强调 , 调理气机尤重降肺气,贯彻治疗始末。在发作期降气为主,常用苏子、前胡、沉香、枳实,同时宣通气机:选用麻黄、细辛使宣降相宣。其中紫苏子可降肺中逆气,为降气平喘要药。缓解期稳定期益气补虚,宣投黄、党参、五味子、补骨脂、女贞子之类,其中黄芪、党参补气,五味子收气敛,补骨脂、女贞子补肾纳气。

  3.治痰为要

  王老重视痰在哮喘发病中作用,有形之痰外,尤重无形之痰。

  发作期痰象表征于外,需辨证论治,治标为主。寒痰多用麻黄、紫苏子、细辛、白芥子、白附子、姜半夏温肺化痰:热痰施前胡、瓜蒌仁、竹茹、胆星、鱼腥草清热化痰;湿痰宣意苡仁、姜半夏、陈皮;实痰选享苈子、马兜铃、竹沥、天竺黄、枳实、礞石:虚痰投五味子、椒目、胡桃、白芥子、款冬花。

  缓解期,或微咳痰盛,或有形之痰不显,均是呼喘治痰的关键时机,王老常说:有形之痰易消,无形之痰胶固难除,而治痰之要在于彻底清除。不要见痰治痰,而是治痰之本源。肺痰常选黄芪、玉竹、苏子、麦冬、百部、太子参、木蝴蝶;脾痰多取白术、茯苓、山药、党参、半夏、海浮石;肾痰习用苏子、玉竹、女贞子、补骨脂、五味子、川芎、芡实。

  4.  重视活血

  王老提出“哮喘之变,气血痰”,“气有一息之不通,则血有一息之不行。”王老善用活血药于哮喘的各个阶段。肺朝百脉,气行则血行,气虚、气逆、气滞、痰阻皆可致血瘀,痰瘀互结,伏藏于肺,结成窠日是哮喘迁延不愈的主因,早用活血化瘀可畅通气机,阻止血行不畅,或有形之邪与瘀血相结,切断病成路径,防止病进;已成痰瘀阻于气道,胶结有形之邪难去,重用活血通络之品。治痰而不化瘀,非其治也,必治痰兼顾化,使瘀去痰化,哮喘得平。寒饮用椒目,热郁佐丹皮,气虚者佐行血之品:肺气虚选川芎、当归,脾虚者择丹参,肾虚者取何首乌、牛膝:气逆者降气活血用降香;气滞者行气活血取郁金、露峰房,食积气

  食积气滞者用消积醒脚通血的刘寄奴;痰瘀互结者多选桃仁、赤芍、地龙通络化瘀。